2014年1月10日

ご予約フォーム

こちらは初診の患者様専用の予約システムとなっております。
お間違えのないようお願い申し上げます 。

当院では、インターネット経由で初診の受付を行っていただけます。
診療時間・休診日を確認の上、以下のフォームよりご予約ください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。
前日・当日のご予約の場合は、直接医院へお電話をお願いいたします。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

問診票のダウンロード
診察に際しての問診票をあらかじめ記入のうえ、持参くださることも可能です。
PDFファイルで用意しておりますので、ダウンロード→プリントアウトの後、記入してご持参ください。
(PDFファイル/要アクロバット・リーダー)

問診票をダウンロードする。(2枚 139KB)
アクロバット・リーダー(アドビ社)をダウンロードする

内容 予約・カウンセリング相談の申し込み
お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須例)0312341234(半角英数字)
ご予約の希望日時
※当日・翌日のご予約の場合は
直接お電話ください
第1希望日時 月  日  *必須
第2希望日時 月  日 
第3希望日時 月  日 
電話連絡ご希望日時 例)月曜日の12時~13時に希望します。
治療に対してのご要望、
その他
※具体的なご要望やその他ご希望がある場合はご記入ください。

カウンセリングをおこなっております

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